各縣(區(qū))人民政府，城鄉(xiāng)一體化示范區(qū)、高新區(qū)、官莊工區(qū)、鴨河工區(qū)管委會(huì)，市人民政府各部門：
為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系，更好地保障城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，根據(jù)《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案(試行)的通知》(豫政辦〔2014〕159號)和《河南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于逐步統(tǒng)一全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策的指導(dǎo)意見》(豫人社醫(yī)療〔2014〕10號)，結(jié)合我市實(shí)際，經(jīng)市政府同意，決定從2015年1月1日起，對我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策作以下調(diào)整：
一、覆蓋范圍
不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的大中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生、按規(guī)定批準(zhǔn)設(shè)立的高等院校科研院所中接受高等學(xué)歷教育的全日制本?？茖W(xué)生和全日制研究生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
二、籌資標(biāo)準(zhǔn)
學(xué)生兒童(包括18周歲以下未成年人)個(gè)人年度繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)30元，其他城鎮(zhèn)居民個(gè)人年度繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)140元。其中，屬于低保對象或重度殘疾的學(xué)生兒童，個(gè)人年度繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)20元，財(cái)政補(bǔ)助10元；其他低保對象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人，個(gè)人年度繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)80元，財(cái)政補(bǔ)助60元。
建立城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度，取消大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。大病保險(xiǎn)年度籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人24元，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥，居民個(gè)人不繳納大病保險(xiǎn)費(fèi)。
三、保障范圍
全市執(zhí)行全省統(tǒng)一的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)。藥品目錄執(zhí)行現(xiàn)行版的《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》。在全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)頒布前，暫按我市規(guī)定執(zhí)行。
四、住院起付線、報(bào)銷比例和最高支付限額
城鎮(zhèn)居民住院起付線和報(bào)銷比例具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付線以下的，由個(gè)人支付；起付線以上最高支付限額以下且符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，由居民醫(yī)保基金和參保居民個(gè)人按比例承擔(dān)。一個(gè)自然年度內(nèi)，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額8萬元。連續(xù)繳費(fèi)滿6年后，最高支付限額10萬元。
五、計(jì)劃內(nèi)分娩嬰兒醫(yī)保待遇
對于當(dāng)年出生未能參保的計(jì)劃內(nèi)分娩嬰兒，其父或母參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民醫(yī)保的，可憑嬰兒父或母身份證明以及嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明或戶口證明，以參保父或母身份享受當(dāng)年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇，與參保父或母親執(zhí)行一個(gè)年度內(nèi)的待遇標(biāo)準(zhǔn)(父或母只可選擇一方，不得交叉選擇)；其父母均未參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民醫(yī)保的，自出生之日起3個(gè)月內(nèi)辦理參保并足額繳費(fèi)的，自參保繳費(fèi)之日起享受當(dāng)年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保繳費(fèi)之日正在住院治療的，當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用自入院之日起開始計(jì)算；超過3個(gè)月辦理的，按照其他城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)的規(guī)定執(zhí)行，即當(dāng)年繳費(fèi)，次年按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
六、參保居民生育保險(xiǎn)待遇
將參保居民生育醫(yī)療費(fèi)納入基本醫(yī)保保障范圍，住院分娩醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。平產(chǎn)定額標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)院600元、二級醫(yī)院700元、三級醫(yī)院800元；剖腹產(chǎn)定額標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)院1200元、二級醫(yī)院1300元、三級醫(yī)院1400元。
七、門診規(guī)定病種及支付標(biāo)準(zhǔn)
以下14種疾病的門診治療費(fèi)納入居民醫(yī)?；饒?bào)銷范圍：
1、惡性腫瘤：年限額分別為放化療3600元、康復(fù)治療1800元；
2、慢性腎功能不全的透析治療：按診療項(xiàng)目或診療次數(shù)付費(fèi)，年限額為門診住院全年累計(jì)不超過年度最高統(tǒng)籌支付限額；
3、血友病的特殊治療：年限額3600元；
4、糖尿病的胰島素治療：年限額1200元；
5、異體器官移植：術(shù)后1-12個(gè)月年限額14400元、13-24個(gè)月9600元、24個(gè)月以上7200元；
6、肺結(jié)核：7個(gè)月為一個(gè)治療周期，限額490元；
7、丙型肝炎：12個(gè)月為一個(gè)治療周期，長期干擾素年限額21600元、短效干擾素年限額6400元；
8、重性精神?。耗晗揞~900元；
9、帕金森氏?。耗晗揞~1200元；
10、肝硬化：年限額1200元；
11、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：年限額1200元；
12、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：年限額960元；
13、再生障礙性貧血：年限額1200元；
14、兒童腎病綜合征：年限額1200元。
八、意外傷害
將無第三方責(zé)任人的意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)納入居民醫(yī)?；饒?bào)銷范圍，由病人持醫(yī)療保險(xiǎn)卡住院治療，即時(shí)結(jié)算。
九、居民大病保險(xiǎn)
城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)按豫政辦〔2014〕159號文件執(zhí)行。
南陽市人民政府辦公室
2014年12月31日
